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脳梗塞の超急性期の治療について

脳梗塞の治療1
超急性期の治療

Point
●発症直後から6~8時間以内が超急性期
●発症後4時間半以内であればt-PAを使った「血栓溶解療法」が第1選択
●t-PAが無効または使えない場合は「血栓回復療法」という治療法が有効

いかに早く血流を
再開できるかがカギ

 脳梗塞の治療は、大きく「急性期」と「慢性期」に分けられます。
 一般に、発症直後から1~2週間までの症状が不安定な時期を急性期、発症後1ヶ月後ぐらいからを慢性期(回復期)と言います。そして、急性期の中でも、発症直後から6~8時間以内を「超急性期」と呼んでいます。
 脳梗塞を起こすと、詰まった血管から先へは血液が流れなくなります。血液が行かなくなると脳細胞は短時間で壊死(えし)します。
 壊死は、血管の詰まった場所からはじまり、しだいに周囲に広がっていきますが、早期に血流を再開させることができれば、ダメージを最小限に食い止められます。血流の低下が軽いところほど、回復の可能性は高くなります。この回復可能な領域を、日食時の半影部分を意味する「ペナンブラ」と呼びます。ペナンブラは、梗塞巣の周辺部分に見られます。

血栓をとかして血流を
再開させる
「血栓溶解療法」

心原性脳塞栓症やアテローム血栓性脳梗塞など血栓が原因で起こる脳梗塞の場合、血流を再開させる方法として、詰まった血栓をとかすか、あるいは血栓を外科的に抜き取る、または吸い出すという2つの治療法があります。
 薬を使って血栓をとかし、血流を再開させる治療法を「血栓溶解療法」といいます。血流がすぐに回復するため、高い治療効果が期待できます。発症後あまり時間がたっていない場合は、最優先で行うべき治療法です。
血栓溶解療法に使われる薬にはt-PA(ティーピーエー)(組織プラスミノーゲン活性化因子)とウロキナーゼの2種類がありますが、最近は主にt-PAが使われています。

■発症後4時間半以内
 超急性期でも、発症後4時間半以内であれば、t-PAという血栓を強力にとかす作用がある薬(血栓溶解薬)を静脈に点滴する方法(点滴静脈注射・静注(じょうちゅう))が第1選択となります。静脈への点滴は、準備に時間がかからず、迅速に行える点がメリットです。
 t-PAの薬剤名はアルテブラーゼといい、商品としてはアクチバシンやグルトパがあります。
 以前は、発症直後から3時間以内までしかt-PAが使えませんでしたが、海外の臨床試験で、発症後4時間半以内にt-PA静注療法を行えば良好な治療効果が得られることがわかり、日本でも2012年8月から、保険適用が発症後3時間から4時間半以内に延長されました。 
 ただし、t-PA静注療法を行うには、いくつかの前提条件があります。
●発症した時間がはっきりしている...発症後、確実に4時間半以内であれば、30~40%の人がほとんど後遺症の残らないレベルまで回復するといわれています。それ以降になると、病変の周囲にダメージが広がり、薬で血栓がとけたときに、もろくなった血管が血流に耐えられずに出血し、出血性梗塞をまねく危険性があるので、t-PAは使えません。残念ながら、発症後4時間半以内にt-PA静注療法が受けられるケースはそれほど多くなく、日本では脳梗塞の患者さん全体の2~5%程度にとどまるといわれます。
●医療機関側の条件...画像検査に必要な機器がそろっていることと、正確な診断が下せる治療経験のある専門医がいることも大切な条件です。
なお、重度の高血圧や糖尿病の持病がある人は、最初からt-PA静注療法は受けられません。また、過去に脳出血や脳梗塞を経験したことがある人、出血しやすい体質や病気がある人、最近脳以外で大きな手術を受けたことのある人、あるいは梗塞の範囲が広い場合なども、t-PA静注療法を行ってよいかどうかの慎重な判断が必要となります。
t-PAの最大の合併症は、前述した出血です。いったん頭蓋内で出血してしまうと、死亡率も高くなります。
 t-PAによる重篤な出血は、投与後36時間以内(特に24時間以内)に起こりやすいため、この間は、ひんぱんな診察と血圧測定が必要です。一定以上の高血圧がつづくようであれば、適切な降圧治療を行います。
 症状が悪化した場合は、画像診断を迅速に行い、もし頭蓋内出血が認められれば、脳外科的処置も含めた治療を行います。
 また、t-PAの静注療法には限界があり、この治療単独の再開通率は30%程度にとどまります。

MEMO
血栓をとかすメカニズム

脳梗塞の原因となる血栓は、血液中にあるフィブリノーゲン(線維素(せんいそ))が、ちょうど寒天が固まるように、固形成分のフィブリン(繊維状たんぱく質)に変わることで形成されます。
もともと血栓は、血管に傷がついたときに、傷口から出血するのを防ぐためにできるものです。しかし血管の修復がすめば、血栓は不要となり、とかしてしまう必要があります。このしくみを「線維素溶解」、略して「線溶」といいます。
血液中に含まれる、不要な血栓をとかす物質が、プラスミンというたんぱく質分解酵素(プロテアーゼ)です。t-PAやウロキナーゼなどの血栓溶解薬には、その血栓をとかす作用のあるプラスミンを活性化させる働きがあるのです。

詰まった血栓を外科的に
取り除く「血栓回収療法」

脳梗塞の治療法として第1選択となっているのは、t-PAを使った「血栓溶解療法」ですが、前述したように発症後4時間半以内に行わなければならないという制約があります。
 また、重度の高血圧や糖尿病といった持病がある人などは、この療法を受けることができません。
 さらに、梗塞が起きた部位によっては、t-PAがあまり効かないこともわかってきました。
 現在、脳梗塞の新しい治療法として注目されているのは、血栓を薬でとかすのではなく、カテーテルを使って、血栓そのものを血管内から抜き取る、あるいは吸い出す「血栓回収療法」と呼ばれる方法です(カテーテルを血管内に挿入して血管の中で治療を行う方法を、「血管内治療」といいます)。
 この血栓回収療法により、t-PAが使えない患者さんや、t-PAで血流が再開通しなかった患者さんも救える可能性があります。また、患者さんの身体的負担も比較的少ないので、高齢者や心臓疾患がある人でも受けられます。
 血栓回収療法は、発症後8時間以内の患者さんが対象です。特に、心原性脳塞栓症のように、内頸動脈や中大脳動脈など脳の主幹動脈に詰まった大きな血栓を除去するのに有効です。
 脳血管内治療による血栓回収療法の再回収率は70~80%にも及ぶことから、大きな治療効果が期待されています。
回収用の装置(デバイス)としては、日本では2010年から「メルシーリトリーバー」、2011年から「ペナンブラシステム」、2014年からは「ステントリトリーバー(ステント型回収機器)」が使用可能となっています。
メルシーリトリーバーは、細いカテーテルを足の付け根の動脈から挿入したのち、脳内の血栓部まで進め、専用の器具(ループワイヤ)で、ワインのコルクを抜くように、血栓をからめ取ってカテーテル内に回収する方法です。
 ぺナンブラシステムは、血栓をからめ取るのではなく、掃除機のように血栓をポンプで吸引して取り除くという方法です。この方法は血管にやさしく、やわらかい血栓も回収できるという利点があります。
 ステントリトリーバー(ステント型回収機器)は、カテーテルを血栓に通したあと、ステントの網で血栓をからめ取る装置で、「ソリテア」と「トレボ」という2つのデバイスがあります。
 ステントリトリーバーは、メルシーリトリーバーと同様に血栓をからめ取る方法ですが、メルシーリトリーバーより安全性と有効性でまさるといわれており、今後は、このステントリトリーバーが血栓回収療法の中心になると思われます。
海外ではこの3つのデバイス以外にもさまざまな血栓回収用のデバイスが開発されていますが、日本ではまだ承認申請がなされておらず、今後の実用化が待たれます。 
 血栓回収療法は、カテーテルで血管を傷つけてしまうリスクを常にともなうもので、高度な技術が要求され、訓練を受けた専門医しか治療を行うことができません。 
 日本にはまだ血栓回収療法に習熟した専門医が少ないというのが実状で、そのため、どこの病院でも受けられる治療ではないという点が課題です。
 また、米国では、t-PA療法と血管内治療が可能な包括的脳卒中診療センターと、t-PA療法のみを行う病院の役割分担ができています。今後は日本でも、血管内治療の専門医の数を増やすとともに、専門医が効率的に治療を行えるように、医療機関の機能分化をはかることが望まれます。

発症直後から6~8時間
以内が「超急性期」

 脳梗塞は、急性期と慢性期とでは治療の目的が異なりますので、それぞれの目的に応じた治療法が選択されます。
急性期(超急性期)の治療の目的は第一に救命です。
さらに、脳組織を守り、後遺症をできるだけ残さないことも治療の目的となります。
 また、急性期には、感染症や消化管出血などの合併症を起こす危険もあリ、その対策も必要です。

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