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脳梗塞の急性期の治療について

Point
●新たな血栓をつくらせない「抗血栓療法(抗血小板療法・抗凝固療法)」
●のうのむくみを取り、働きを守る「脳保護療法」「抗浮腫療法」
●血流をよくする「血液希釈療法」が行われる場合もある

脳細胞の損傷を
最小限に抑える

脳梗塞では、超急性期の治療につづいて、急性期治療を行います。急性期の治療は薬物治療が中心となります。
具体的には、新たな血栓ができないようにする「抗血栓療法」や、脳を保護する「脳保護療法」、脳の浮腫(ふしゅ)(むくみ)を抑える「高浮腫療法」など、脳の損傷を最小限に抑える治療を早急に行います。また、血流の改善を目的として「血液希釈(きしゃく)療法」が行われることもあります。

●抗血小板療法
発症後48時間~5日以内に、血栓が大きくなったり、新たな血栓ができるのを抑える抗血栓療法を行います。抗血栓療法には、「抗血小板療法」「抗凝固(ぎょうこ)療法」の2つがあります。どちらの療法も、すでにできてしまった血栓をとかすことはできませんが、症状の悪化や再発を防ぐ効果が期待できます。ただし、血が止まりにくくなるので、出血を伴う病気(脳出血や消化管出血など)のある人には使うことができません。
抗血小板療法は、血小板が活性化して固まる働きを抑える治療法で、心原性脳塞栓症以外の脳梗塞が対象です。薬としては、経口薬のアスピリンや、点滴薬のオザグレルナトリウムを使います。
アスピリン(商品名:バイアスピリンなど)は、解熱鎮痛剤としてよく知られている薬ですが、血小板の凝集を抑える作用もあり、抗血小板薬の中では現在最もよく使われている薬です。発症後48時間以内に内服すれば、ある程度の効果が期待できます。ただ、アスピリンには胃痛など消化器症状の副作用のほか、ぜんそく発作を起こす恐れもあるので、アレルギー体質の人や、もともとぜんそくのある人には注意が必要です。
また、大きすぎる脳梗塞や出血性梗塞(梗塞巣の中に出血を伴う状態。59ページ参照)の場合は、投与しないか注視が望ましいとされます。最近は、アスピリン以外の経口抗血小板薬も急性期から投与さることが多くなっています。
オザグレルナトリウム(商品名:カタクロット、キサンボン)は、血液を固まりにくくするとともに、脳の血管を広げて血流を増やす作用があります。また、手足などの運動障害を改善する効果もあり、急性期の治療薬としてよく使われます。オザグレルナトリウムは、発症後5日以内のアテローム血栓性脳梗塞とラクナ梗塞が適応です。特に小さなラクナ梗塞に効果があります。

●抗凝固療法
脳梗塞の原因となる血栓には、血小板が凝集してできた「血小板血栓」と、血液中にあるフィブリノーゲンが固形成分フィブリンに変わることいで形成される「フィブリン血栓」があります。抗凝固療法は、そのフィブリンの形成を防ぎ、血液を固まりにくくする治療法です。
急性期の抗凝固薬として使われる薬には、アルガトロバンやヘパリンナトリウムがあります。ともに点滴で投与されます。
アルガトロバン(ノバスタン、スロンソン)は、血液の凝固にかかわる酵素であるトロンビンを阻害する薬(選択的トロンビン阻害薬)です。発症後48時間以内で、梗塞巣の大きさが1.5cmを超すようなアテローム血栓性脳梗塞が適応です。
へパリンナトリウム(商品名:へパリンナトリウム、ノボ・へパリンなど)は血液中の凝固因子に結びついてその働きを強める性質があり、フィブリンの凝固を抑えます。主に心原性脳塞栓症の場合や早期の再発予防のために使われます。
抗凝固薬には出血が起きやすいという副作用があるため、出血性脳梗塞や消化管からの出血、皮下出血などに注意しながら用います。

●脳保護療法
脳に高速が起こると、直後から活性酸素(フリーラジカル)が発生し、脳細胞をさらに傷つけ、別の血栓をつくるとされています。脳保護療法は、この活性酸素を除去し、梗塞巣周辺のまだ死んでいない細胞(ペナンブラ)を救う治療法です。
脳保護療法で用いられるのはエダラボン(商品名:ラジカット)という薬で、点滴で投与されます。エダラボンには活性酸素を無害化する働きがあります。エダラボンは、一般に発症後24時間以内に使いますが、3時間以内であれば、さらに高い効果が得られます。エダラボンは、どのタイプの脳梗塞にも使うことができますが、副作用として急性腎不全を起こすことがあるので、腎臓に病気がある人には使えません。

●抗浮腫療法
脳梗塞になると、血管が詰まった場所、あるいはそのまわりに水分がたまり、むくみます。これを脳浮腫といいます。脳浮腫は、通常、発症後1~2日後に梗塞が起きた部分のまわりがむくみはじめ、48~72時間くらいでピークに達します。むくみがひどい場合は、梗塞巣の影響を受けていない部いまで圧迫され、ダメージが広がります。また、脳がむくんではれると、頭蓋内圧が高まり、脳ヘルニアなどを起こして非常に危険な状態となります。急性期の死亡原因の多くは、こうした頭蓋内圧の亢進によるものです。
抗浮腫療法は、脳梗塞によって起こる脳のむくみを抑える治療方法です。抗浮腫療法では、濃グリセリン(商品名:グリセオールなど)やD-マンニトール(商品名:マンニトール)などのなどの利尿薬を点滴によって体内へ入れ、脳の余分な水分を排出することで、むくみやはれを改善します。抗浮腫療法は、梗塞巣が比較的大きなアエローム血栓性脳梗塞や心原性脳塞栓症で行われることが多い治療法で、特に重症な人に効果があることがわかっています。
抗浮腫療法は、心臓や腎臓に大きな負担をかけるため、心臓や腎臓に病気がある人や高齢者のは行えない場合があります。また、投入病がある人は高血糖を起こすことがあるので、注意が必要です。

MEMO
脳ヘルニア
大脳や小脳は、上部と左右を硬い頭蓋骨で囲まれています。そのため、出血や血腫(けっしゅ)によって脳の体積がますと、頭蓋内圧が高まり、脳組織の一部が通常とは異なる位置に押し出されます。押し出された脳は、脳深部にある生命維持中枢(脳幹)を圧迫し、重い意識障害や呼吸困難、瞳孔拡大などを引き起こします。梗塞巣が大きく症状の進行が速い心原性脳塞栓症では、脳ヘルニアが直接の死因となることもあります。
脳ヘルニアで同項以上の初期症状が見られたら、治療は一刻を争います。原因に対する治療が優先され、血腫があれば開頭血腫除去手術が行われます。血腫がないか、少量の場合は手術の効果が低いため多くは薬物療法が選択されます。

●血液希釈療法
血液中の水分が少なくなって血液の粘度が増すと、血流が悪くなり、脳梗塞の発症や悪化につながります。血液希釈(きしゃく)療法は、薬によって血液中の水分(血漿(けっしょう))を増やして血流の改善をはかる治療法です。使われる薬は低分子デキストランという血漿増量薬で、点滴で投与します。
血液希釈療法の問題点としては、まだ科学的なエビデンスが明確でないという点があげられます。

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